DEFINICIÓN

La enfermedad cerebrovascular: Es un grupo heterogéneo de condiciones
patológicas cuya carácterística común es la disfunción focal del tejido cerebral

por un desequilibrio entre el aporte y los requerimientos de oxígeno y otros

substratos. Incluye tambien las condiciones en las cuales el proceso primario es
de naturaleza hemorrágica.
Existe una notable confusión en la terminología de los trastornos cerebrovasculares
que conviene aclarar antes de entrar en materia.
Enfermedad cerebrovascular (ECV) es un término que se usa para describir el
proceso de manera general, sea agudo o crónico, isquémico o hemorrágico o se
refiera a un individuo o a muchos. Es el término preferido por los epidemiólogos
para referirse a la ECV como problema de salud o de los clínicos para hablar
del comportamiento de la enfermedad en un paciente en particular a lo largo
del tiempo.

ATAQUE CEREBROVASCULAR

Hace referencia a todo evento cerebrovascular agudo, sea isquémico o
hemorrágico. Es equivalente al término anglosajón de stroke y a las bellas
expresiones españolas apoplejia o ictus de uso poco frecuente entre nosotros.
Es un término descriptivo que se usa de preferencia en el servicio de urgencias,
hasta cuando el evento es clasificado como infarto cerebral, hemorragia cerebral
u otros.

INFARTO CEREBRAL

Es la necrosis tisular producida como resultado de un aporte sanguíneo
regional insuficiente al cerebro. Es un término tanto clínico como patológico
y suele requerir mejores definiciones etiopatogénicas (embólico o lacunar por
ejemplo), o de su curso clínico y naturaleza (en curso, progresivo, con trasformación
hemorrágica, etc).

ATAQUE ISQUÈMICO TRANSITORIO

Es un defecto circulatorio breve que produce síntomas focales, idénticos a los de un infarto, por menos de 24 horas (quizá mucho menos). El médico debe entenderlo
como una urgencia absoluta; el paciente y su familia como una amenaza de infarto
cerebral irreversible que requiere tratamiento inmediato y hospitalario.

CLASIFICACIÓN

La ECV y en particular los ACV pueden ser clasificados por su localización, su
tamaño o la fisiopatogenia que los explica. La importancia de clasificarlos radica en
la necesidad de planear medidas terapéuticas y preventivas específicas. Nuevas
y más precisas técnicas de neuroimagen retan algunos conceptos clásicos de la
topografía y algunos han sido redefinidos.
El cerebro es perfundido por las arterias vertebrales y las arterias carótidas
que se originan en la aorta y otros grandes vasos intratorácicos; como arterias
extracraneanas, que cursan a lo largo del cuello hasta la base del cráneo y alcanzan
la cavidad craneana a través de agujeros en su base.

TIPOS DE E.C.V.

POR SU PERFIL TEMPORAL

Por convención se define al ACV como un déficit focal neurológico no convulsivo
de comienzo abrupto que persiste más de 24 horas. Los síntomas que desaparecen antes de 24 horas son llamados ataques isquémicos transitorios (AIT) a pesar
de que muchos AIT que duran más de 15 minutos prueban ser radiológicamente
pequeños infartos cerebrales. El AIT quizá tenga duración de solo 5 a 15 minutos.
La importancia de AIT e infarto cerebral menor (ICm) radica en su potencial
prevención secundaria.

POR SU PATOGENIA

Los ACV se clasifican también por el tipo de cambio que producen en el tejido
sea este infarto o hemorragia (oclusivo o isquémico y hemorrágico). De todos los
ACV, 70% serán isquémicos y solo 30% hemorrágicos.
La hemorragia intracraneal puede subdividirse en hemorragia subaracnoidea
(HSA) y en hemorragia intracerebral (HIC) dos grupos completamente diferentes
tanto en sus manifestaciones clínicas como porque se producen por mecanismos
completamente diferentes e incluso afectan grupos de población diferentes.

Hemorragia subaracnoidea
Frecuentemente causada por
ruptura de aneurismas congénitos,
ocurre en jóvenes normotensos mientras
que se espera un alto índice de HIC entre
hipertensos mayores de 50 años. Los ACV
hemorrágicos se distribuyen en general por
igual entre HSA o HIC, con variaciones que
dependen del origen racial o geográfico
de la población estudiada.

Hemorragia intracerebral

Este término describe el sangrado directo al parénquima cerebral. La causa más
común es hipertensión arterial que altera la arquitectura de las arteriolas penetrantes
y lleva a su ruptura. El grado de daño depende de la localización, rapidez, volumen
y presión del sangrado y se explica por compromiso de fibras de conexión y por un
incremento de la presión local y e intracraneana que reduce la presión de perfusión
regional o global. La liberación de sustancias bioquímicas que activan procesos de
oxidación parecen jugar tambien un papel en el daño celular y tisular.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico del ACV es tan simple o tan complejo como quiera mirarse.
Con frecuencia la identificación del ataque cerebral es hecha por los familiares del
paciente con un grado alto de precisión. Salvo una convulsión focal con parálisis
postconvulsiva, es probable que ninguna situación neurológica imite el carácter
agudo y focal de la alteración de la función cerebral que produce el ACV. No
obstante, la clasificación oportuna del tipo y comportamiento del ACV reta los
recursos de los clínicos mas avanzados.
Es frecuente la expresión el “peor dolor de cabeza de mi vida” y casi siempre hay vómito. Lo común es que el paciente experimente el dolor de cabeza sin signos neurológicos focales,
sin embargo pueden presentarse. La parálisis unilalateral del III nervio craneal
en el aneurisma de la comunicante posterior, el síndrome abúlico con eventual
paraparesia en la ruptura de aneurismas de la arteria comunicante anterior y signos
focales como hemiparesia, afasia, anosognosia, hemianestesia, heminatención,
etc., cuando coexiste una HIC son ejemplos de esta eventualidad.

Infarto cerebral
La oclusión arterial o infarto isquémico puede clasificarse según el mecanismo
de isquemia en aterotrombótico (ATTR), cardioembólico y lacunar. El concepto
de infarto cerebral (IC) de tipo indeterminado se deriva de los registros en bases
de datos. Algunos de estos subtipos pueden sospecharse clínicamente (no todos
desafortunadamente) o pueden ser tipificados por medios paraclínicos. Su registro
sistemático es el mejor medio para seleccionar medidas terapéuticas eficaces.